様式 40 の９の２

精神科入退院支援加算の施設基準に係る届出書添付書類
入退院支援及び地域連携業務を担う部門
（入退院支援部門）の設置の有無
１

有

・

無

）

入退院支援部門に配置されている職員（該当する□に「✔」を記入すること）
氏名

専従
・
専任

常勤
・
非常勤
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（
□常勤
□非常勤（

入退院支援に
関する経験を
有する者

２

（

職種

経験
年数

時間）

年

時間）

年

時間）

年

時間）

年

時間）

年

時間）

年

時間）

年

時間）

年

退院支援に係る実績等
転院又は退院体制等についてあらかじめ協議を行い連携する機関の数
の合計が 10 以上（該当する場合は「✔」を記入すること）

□

連携機関の職員と年３回以上の頻度で面会し、情報の共有等を行ってい
る（該当する場合には「✔」を記入すること）

□

連携先（連携を有している場合には「✔」を記入すること）
①

(１)

②
③
④
⑤

(２)

他の保険医療機関
一般相談支援、特定相談支援、地域移行支援、地域定着支援、自立生活
援助、共同生活援助又は就労継続支援等の障害福祉サービス等事業者
児童福祉法に基づく障害児相談支援事業所等
介護保険法に定める居宅サービス事業者、地域密着型サービス事業者、
居宅介護支援事業者又は施設サービス事業者
精神保健福祉センター、保健所又は都道府県若しくは市区町村の障害福
祉担当部署

１年間に、地域移行支援を利用し退院した患者又は退院後の自立生活援
助若しくは地域定着支援の利用に係る申請手続きを入院中に行った患
者の数の合計が５人以上（該当する場合には「✔」を記入すること）

□
□
□
□
□

□