様式 10

急性期一般入院基本料
７ 対 １ 入 院 基 本 料
10 対 １ 入院 基 本 料
地 域 一 般 入 院 料 １
看 護 必 要 度 加 算
一般病棟看護必要度評価加算
総 合 入 院 体 制 加 算
急性期看護補助体制加算
看護職員夜間配置加算
看 護 補 助 加 算 １
脳卒中ケアユニット入院医療管理料
地域包括医療病棟入院料
地域包括ケア病棟入院料
特定一般病棟入院料の注７

１

の施設基準に係る患者の重症度、
医療・看護必要度に係る届出書
添付書類（新規・８月報告）
（該当するものを○で囲むこと）

入院基本料（急性期一般入院料１及び７対１入院基本料（特定機能病院入院
基本料（一般病棟に限る。）及び専門病院入院基本料）に限る）
(1) 評価に用いる重症度、医療・看護必要度の評価票（該当する欄の□に「✓」を記入のこと。）
□

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱを用いて評価を行っている

□

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰを用いて評価を行っている（許可病床数が 200 床未

満の保険医療機関であって、重症度、医療・看護必要度Ⅱを用いた評価を行うことが困難である
ことに正当な理由（電子カルテシステムを導入していない）がある場合）

(2) 届出事項（該当に○）
（ 入院料等の届出の変更 ・ 入院料等の届出及び評価方法の変更 ・ 評価方法の変更 ）
(3) 直近３月の実績
届出入院料
（該当に○）

届出病床数 入院患者の状況（直近３月）（
年
月 ～
ア
【基準①】
入院患者延べ イ
ウ
数
ア の う ち Ａ ３ 該当患者割合
点 以 上 又 は Ｃ （イ／ア）
１点以上に該
当する患者の
延べ数

年

月）
【基準②】
エ
オ
ア の う ち Ａ ２ 該当患者割合
点 以 上 又 は Ｃ （エ／ア）
１点以上に該
当する患者の
延べ数

急性期一般入院
料１
特定機能病院入
院基本料（一般
病棟に限る。）
（７対１）
専門病院入院基
本料（７対１）

床

名

名

％

名

％