別紙3

褥瘡対策に関する診療計画書（２）
殿

氏 名

（ 男 ・ 女 ）

年

月

日 生

（

歳）

＜薬学的管理に関する事項＞ □ 対応の必要無し
褥瘡の発症リスクに影響を与える可能性がある薬剤の使用
□無 □有 （ 催眠鎮静剤、 抗不安剤、 麻薬、 解熱鎮痛消炎剤、 利尿剤、 腫瘍用薬、 副腎ホルモン剤、 免疫抑制剤、 その他（
薬 ＜すでに褥瘡を有する患者＞ 薬剤滞留の問題 □無 □有
学
的
管
理
計
画

＜栄養管理に関する事項＞
評価日
体重
栄
養
評
価

年

□ 対応の必要無し
月

kg（測定日 ／ ）

□ 栄養管理計画書での対応

日
BMI

身体所見

浮腫 （ 無 ・ 有 （ 胸水 ・ 腹水 ・ 下肢 ）・ 不明 ）

検査等

□ 測定無し
Alb値（
）g/dL
測定日（ ／ ）

検査している場合に記載

栄養補給法

kg/m2

体重減少 （ 無 ・ 有 ）

□ 測定無し
Hb値 （
）g/dL
測定日（ ／ ）

経口 ・ 経腸 （ 経口 ・ 経鼻 ・ 胃瘻 ・ 腸瘻 ）・ 静脈

□ 測定無し
CRP （
）mg/dL
測定日（ ／ ）
栄養補助食品の使用 （ 無 ・ 有 ）

栄
養
管
理
計
画
［記載上の注意］
１ 対応の必要がない項目の場合、□にチェックを入れること。
２ 栄養管理に関する項目に関して、栄養管理計画書にて対応する場合は、□にチェックを入れること。

） ）