別紙 23

栄養管理計画書
計画作成日

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ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 名
年

月

殿 （男・女）

病

日生（

担 当 医 師 名

歳）

入院日；

棟

担当管理栄養士名

入院時栄養状態に関するリスク

栄養状態の評価と課題

【ＧＬＩＭ基準による評価（□非対応）※】判定：□ 低栄養非該当

□ 低栄養（□ 中等度低栄養、□ 重度低栄養）

該当項目：表現型（□ 体重減少、□ 低 BMI、□ 筋肉量減少）病因（□ 食事摂取量減少／消化吸収能低下、□ 疾病負荷／炎症）

※

ＧＬＩＭ基準による評価を行っている場合は、記載すること。行っていない場合は、非対応にチェックすること。

栄養管理計画
目標

栄養補給に関する事項
栄養補給量
・ｴﾈﾙｷﾞｰ

栄養補給方法
kcal ・たんぱく質

・水分

・

・

・

g

□経口

□経腸栄養

□静脈栄養

嚥下調整食の必要性
□なし

□あり（学会分類コード：

）

食事内容
留意事項

栄養食事相談に関する事項
入院時栄養食事指導の必要性

□なし□あり（内容

実施予定日：

月

日

栄養食事相談の必要性

□なし□あり（内容

実施予定日：

月

日

退院時の指導の必要性

□なし□あり（内容

実施予定日：

月

日

備考

その他栄養管理上解決すべき課題に関する事項

栄養状態の再評価の時期

実施予定日：

退院時及び終了時の総合的評価

月

日