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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (556 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 23
重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類
届 出 事 項
届
重症者等療 個
養環境特別
加算に係る
２ 人
病床
① 合
入
院
患
者
数
及
び
重
症
者
数
部
出
病
床
の
内
室
床
屋
計
床
床
② 当該加算を算定できる入院料に係る届
出を行っている病床における１日平均
入院患者数
訳
（届出前１年間）
年 月
～ 年 月
名
③ 一般病棟における１日平均重症者数
（当該加算を算定できる入院料に係る
届出を行っている病床に入院している
患者に限る。）
（直近１ヶ月間）
年 月
～ 年 月
名
④ 割
合（①／②）×100
％
［記載上の注意］
１ ①≦③、かつ④＜８％（特別の診療機能を有している場合は④≦10％）
２ 様式 23 の２を添付すること。
３ 当該届出に係る病棟の平面図（当該届出に係る病室及びナースステーシ
ョンが明示されているもの。）を添付すること。
重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類
届 出 事 項
届
重症者等療 個
養環境特別
加算に係る
２ 人
病床
① 合
入
院
患
者
数
及
び
重
症
者
数
部
出
病
床
の
内
室
床
屋
計
床
床
② 当該加算を算定できる入院料に係る届
出を行っている病床における１日平均
入院患者数
訳
（届出前１年間）
年 月
～ 年 月
名
③ 一般病棟における１日平均重症者数
（当該加算を算定できる入院料に係る
届出を行っている病床に入院している
患者に限る。）
（直近１ヶ月間）
年 月
～ 年 月
名
④ 割
合（①／②）×100
％
［記載上の注意］
１ ①≦③、かつ④＜８％（特別の診療機能を有している場合は④≦10％）
２ 様式 23 の２を添付すること。
３ 当該届出に係る病棟の平面図（当該届出に係る病室及びナースステーシ
ョンが明示されているもの。）を添付すること。