実績指数
前月の外来患者に対するリハビリ
テーション又は訪問リハビリテー
ション指導の実施

（あり ・ なし）
病棟名

病棟の種別（一般・療養）
病床数

床

病棟の面積

平方メートル（１床当たり面積

平方メートル）

病室部分の面積

平方メートル（１床当たり面積

平方メートル）

病室に隣接する廊下幅

疾患別リハビリテーションの届
出（該当の区分に○）

メートル
心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）
（Ⅱ）
（Ⅲ）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
（Ⅱ）
呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）

［記載上の注意］
１ 入院患者の構成は、直近１か月の実績について記載すること。
２ 理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士については、週３日以上常態として勤
務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤理
学療法士、非常勤作業療法士又は非常勤言語聴覚士を組み合わせて配置している
場合には、当該従事者の氏名の後に「
（常勤換算）
」と記入すること。
３ 常勤従事者のうち、管理栄養士及び社会福祉士について、配置されていない場
合は、「氏名」及び「専従・専任」の欄に「－」を記入すること。
４ リハビリテーション実績指数については、前月までの６か月間について算出し
た値を記入すること。前月までの６か月間についてのリハビリテーションの実績
がない場合、記入は不要であること。
５ 「前月の外来患者に対するリハビリテーション又は訪問リハビリテーション指
導の実施」については「あり」又は「なし」の該当するものを○で囲むこと。
６ 病室部分の１床当たりの面積は、１床当たり面積が最小の室についての値を記
入すること。
７ 「脳血管疾患等の患者の比率」については、回復期リハビリテーション入院管
理料の届出を行う場合のみ記入すること。
８ 当該届出に係る病棟の平面図（面積等がわかるもの）を添付すること。
９ 様式５から９及び様式 20 を添付すること。