様式７

入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類
○専従・専任等の看護職員配置状況
（届出があり、専従・専任の看護職員配置している場合には氏名を記入すること）
褥瘡対策チーム専任看護職員

氏 名

身体拘束最小化チーム専任看護師

氏 名

区

分

外来感染対策向上加算
急性期充実体制加算

緩和ケア診療加算

小児緩和ケア診療加算

精神科リエゾンチーム加算
がん拠点病院加算

栄養サポートチーム加算

医療安全対策加算１
医療安全対策加算２

感染対策向上加算１

感染対策向上加算２
患者サポート体制充実加算

重症患者初期支援充実加算

看護職員の配置
感染防止対策部門内に専任の看護師
救 急 又 は 集 中 治 療 の 経 験 を 有 し 、所 定
の研修を修了した専任の看護師
悪性腫瘍患者の看護に従事した経験
を 有 し 、緩 和 ケ ア 病 棟 等 に お け る 研 修
を修了した専従の常勤看護師
悪性腫瘍患者の看護に従事した経験
を 有 し 、緩 和 ケ ア 病 棟 等 に お け る 研 修
を修了した専任の常勤看護師
悪性腫瘍患者の看護に従事した経験を
有 し 、緩 和 ケ ア 病 棟 等 に お け る 研 修 を 修
了した専従の常勤看護師
悪性腫瘍患者の看護に従事した経験を
有 し 、緩 和 ケ ア 病 棟 等 に お け る 研 修 を 修
了 し た 専 従 の 常 勤 看 護 師 で 、小 児 患 者 の
看護に従事し経験のある専従の常勤看
護師
小児患者の看護に従事した経験を３年
以上有している専任の看護師
精 神 科 等 の 経 験 を 有 す る 、精 神 看 護 関 連
領域に係る適切な研修を修了した専任
の常勤看護師
がん化学療法看護等がんの専門看
護に精通した看護師
栄養管理に係る所定の研修を修了
した専従の常勤看護師
栄養管理に係る所定の研修を修了
した専任の常勤看護師
医療安全対策に係る適切な研修を
修了した専従の看護師
医療安全対策に係る適切な研修を
修了した専任の看護師
感染管理に従事した経験を有し、感
染管理に係る適切な研修を修了した
専従の看護師
感 染 管 理 に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、感
染管理に係る適切な研修を修了し
た専任の看護師
感染管理に従事した経験を有する
専任の看護師
患者等からの相談に対して適切な
対応ができる専任の看護師
当該患者及びその家族等が治療方
針 及 び そ の 内 容 等 を 理 解 し 、当 該 治
療方針等に係る意向を表明するた
めの支援を行う専任の看護師

褥瘡ハイリスク患者ケア加 褥瘡ハイリスク患者のケアに従事

氏

名