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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (695 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 57 の 4
地域移行機能強化病棟入院料の届出書添付書類
１
許可病床数と入院患者数に係る要件
ア 直近１ヶ月間の精神病棟の平均入院患者数
人
イ 直近１年間の精神病棟の平均入院患者数
人
ウ 精神病床の許可病床数
床
エ（ア又はイいずれか小さい値）÷ウ
２
長期入院患者の退院実績に係る要件
オ １年以上の入院患者のうち、届出病棟から自宅等に退院
した患者の数（直近３か月間における１か月あたり平均）
人
カ 地域移行機能強化病棟入院料の届出病床数
床
キ オ÷カ×100
％
３
（％）
退院支援部署の専従の従事者に係る要件
氏名
職種
勤務時間
時間
４
退院支援相談員に係る要件（当該病棟に専任の常勤の者については、□に「✔」を記入すること）
当該病棟に専
氏名
職種
経験年数
任の常勤の者
年
□
年
□
年
□
年
□
年
□
年
□
地域移行機能強化病棟入院料の届出書添付書類
１
許可病床数と入院患者数に係る要件
ア 直近１ヶ月間の精神病棟の平均入院患者数
人
イ 直近１年間の精神病棟の平均入院患者数
人
ウ 精神病床の許可病床数
床
エ（ア又はイいずれか小さい値）÷ウ
２
長期入院患者の退院実績に係る要件
オ １年以上の入院患者のうち、届出病棟から自宅等に退院
した患者の数（直近３か月間における１か月あたり平均）
人
カ 地域移行機能強化病棟入院料の届出病床数
床
キ オ÷カ×100
％
３
（％）
退院支援部署の専従の従事者に係る要件
氏名
職種
勤務時間
時間
４
退院支援相談員に係る要件（当該病棟に専任の常勤の者については、□に「✔」を記入すること）
当該病棟に専
氏名
職種
経験年数
任の常勤の者
年
□
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