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新型インフルエンザ等感染症等の発生時の体制

（適合していることを確認の上、全ての□に「✓」を記入すること。
）
当該感染症患者又は疑似症患者を受け入れることを念頭に、汚染区域
や清潔区域のゾーニング等を行うことができる体制である
当該感染症患者又は疑似症患者を受け入れることを念頭に、地域の歯
科医療を担当する別の保険医療機関から感染症患者又は疑似症患者を
受け入れる連携体制を確保している

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年

□
□

新型インフルエンザ等感染症等発生時の事業継続計画を策定している
事業継続計画の策定年月日

□

月

日

新型インフルエンザ等感染症等発生時に連携する医科診療の保険医療機関
医療機関の名称
所

在

地

その他
※当該保険医療機関の医科診療科と連携体制が整備されている場合は、
「その他」の欄にそ
の旨を記載すること。

【記入上の注意】
１ 「新型インフルエンザ等感染症等」とは、感染症の予防及び感染症の患者に対す
る医療に関する法律第６条第７項に規定する新型インフルエンザ等感染症、同条第
８項に規定する指定感染症又は同条第９項に規定する新感染症のことをいう。