９

院内感染管理者
氏名

職種

※病院である医科歯科併設の保険医療機関においては、歯科の外来診療部門の院内感染管
理者について記載すること。

10

当該保険医療機関に設置されている歯科用吸引装置等
一般名称
歯科用吸引装置

装置の製品名

台数（セット数）

以下の項目は歯科外来診療感染対策加算２の届出を行う場合に記載すること。
11

常勤歯科医師名と感染経路別予防策及び新型インフルエンザ等感染症等を含む
感染症に係る対策・発生動向等に関する研修の受講歴等（１年以内の受講について
記入すること。）
受講者名
（常勤歯科医師名）

講習名（テーマ）

受講年月日

当該講習会の主催者

※研修の受講を確認できるものを保管すること。

12

新型インフルエンザ等感染症等の発生時の体制

（適合していることを確認の上、全ての□に「✓」を記入すること。
）
当該感染症患者又は疑似症患者を受け入れることを念頭に、汚染区域
や清潔区域のゾーニング等を行うことができる体制である
当該感染症患者又は疑似症患者を受け入れることを念頭に、地域の歯
科医療を担当する別の保険医療機関から感染症患者又は疑似症患者を
受け入れる連携体制を確保している

13

年

□
□

新型インフルエンザ等感染症等発生時の事業継続計画を策定している
事業継続計画の策定年月日

□

月

日

新型インフルエンザ等感染症等発生時に連携する医科診療の保険医療機関
医療機関の名称
所

在

地

その他
※病院である医科歯科併設の保険医療機関であって、当該保険医療機関の医科診療科と連
携体制が整備されている場合は、
「その他」の欄にその旨を記載すること。

【記入上の注意】
１ 「新型インフルエンザ等感染症等」とは、感染症の予防及び感染症の患者に対す
る医療に関する法律第６条第７項に規定する新型インフルエンザ等感染症、同条第
８項に規定する指定感染症又は同条第９項に規定する新感染症のことをいう。