様式 54 の２

精神科救急医療体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

病棟の体制に係る要件

当該保険医療機関に常勤する精神保健指定医の氏名及び指定医番号

精神保健指定医氏名

２

指定医番号

当該加算を届け出る病棟と病床数（合計）
病 棟 数

病

床

数（合計）

病棟

３

床

精神科救急医療体制の整備等に係る実績

以下の①～⑨の数値を記載し、要件を満たす場合は、□に✓を記入すること。
当該病院に
おける実績

複数の病棟を届
け出る場合

①
① 当該病院の精神疾患に係る時間外・休 （
）
日・深夜の入院件数又は当該圏域におけ
件
る人口 1 万人当たりの時間外・休日・深
又は
夜の入院件数
（
）
件／万人
② ①のうち、精神科救急情報センター、 ②
精神医療相談窓口、救急医療情報センタ （
）
ー、他の医療機関、都道府県（政令市の
件
地域を含むものとする）、市町村、保健
又は
所、警察又は消防（救急車）からの依頼 （
）
件数及び①に対する割合
割

①÷届出病棟数
（
）
件
又は
（
）
件／万人
②÷届出病棟数

③

精神科救急情報センタ
ー

②の
再掲

要件を満たす場合、□に
✓を記載

□(≧40)
又は
□(≧0.5)
□(≧８)

(

)
又は

件

□(≧２割)

件 ④

精神医療相談窓口

件

⑤

救急医療情報センター

件 ⑥

他の医療機関

件

⑦

都道府県・市町村

件 ⑧

保健所

件

⑨

警察

件 ⑩

消防署（救急車）

件