様式40の4の２

薬剤業務向上加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 病棟薬剤業務実施加算の届出状況（適合する場合「✓」を記入すること）
□

２

病棟薬剤業務実施加算１を届け出ている。

研修の体制等（□には、適合する場合「✓」を記入すること。）
(１) 免許取得直後の薬剤師を対象とした病棟業務等に係る総合的な研修が整備
されている。

□

(２) 研修を受けている薬剤師の人数

３

名

薬剤師が不足とされている地域の医療機関への出向の体制等
（１）当該年度の出向計画
連携先の都道府県 ：（

）

出向先の医療機関

人数

出向の期間

名

年

月～

年

月

名

年

月～

年

月

（２）地域医療に係る業務を実践的に修得するための具体的な計画について
（□には、適合する場合「✓」を記入すること。）
①

出向先の保険医療機関について、当該地域における医療機関に勤務する薬剤師が
不足している状況、病棟業務やチーム医療等の業務の充実が必要な保険医療機関で
あること等、出向先を選定した理由が計画書に記載されている。
② 出向する薬剤師は、概ね３年以上の病院勤務経験を有し、かつ、当該保険医療機
関において概ね１年以上勤務している常勤の薬剤師であることが計画書に記載さ
れている。
③ 出向の期間は、地域の実情を踏まえ、出向先の保険医療機関、都道府県における
薬剤師確保の取組を担当する部署との協議により決められたことが計画書に記載
されている。
④ 都道府県と協議したことがわかる内容について、計画書に記載又は添付されてい
る。

□

□

□
□

（３）前年度の実績（前年度の届出施設のみ記載）
連携先の都道府県 ：（

出向先の医療機関

）

人数

出向の期間

名

年

月～

年

月

名

年

月～

年

月

４ 施設の届出状況（いずれか１つに「✓」を記入すること）
□

特定機能病院である。

□

急性期充実体制加算１の届出を行っている。

□

急性期充実体制加算２の届出を行っている。