様式 40 の２の２

術後疼痛管理チーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

術後疼痛管理に係る専任チーム
区

分

氏

名

勤務経験

ア 麻酔に従事する常勤の医師

年

イ 手術室または周術期管理センター等の勤務経験が２年
以上有する術後疼痛管理に係る所定の研修を修了した看
護師

年

ウ 薬剤師としての勤務経験を５年以上有し、かつ、うち
２年以上が周術期関連の勤務経験を有する術後疼痛管理
に係る所定の研修を修了した薬剤師

年

エ その他の術後疼痛管理チーム構成員（職種及び職種毎
の人数を記載）

２

患者に対する情報提供体制

［記載上の注意］
１ 「１」のイ及びウについて、術後疼痛管理に係る適切な研修を修了して
いることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了
者の氏名等を記載した一覧でも可）の写しを添付すること。
２ 「１」のイについて、保険医療機関における年間の麻酔管理症例数（200
症例以上）が確認できる文書を添付すること。
３ 「１」のウの「勤務経験」については、当該薬剤師の周術期関連の勤務
経験年数を記入すること。
４ 専任チームの看護師又は薬剤師が複数名いる場合は、それぞれについて
必要な文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記
載した一覧でも可）を添付すること。
５ 術後疼痛管理チームによる術後疼痛管理プロトコルを添付すること。な
お、当該プロトコルには実施する術後疼痛管理方法、患者の安全管理、合
併症予防、術後疼痛管理計画等の内容が含まれていれば、その様式は問わ
ない。
６ 「２」については、どのような体制をとっているかを簡潔に記載するこ
と。