様式 12 の８

栄養管理実施加算の施設基準に係る届出書添付書類
（有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料のみ）
１

栄養管理を担当する常勤の管理栄養士
氏名

２

勤務時間

備考

その他（次の要件を満たす項目に〇をつけること。）

（イ)

入院患者ごとの栄養状態に関するリスクを入院時に把握すること（栄養スクリ
ーニング）。

（ロ)

栄養スクリーニングを踏まえて栄養状態の評価を行い、入院患者ごとに栄養管
理計画（栄養管理計画の様式は、別添６の別紙 23 又はこれに準じた様式とする。）
を作成すること。

（ハ)

栄養管理計画には、栄養補給に関する事項（栄養補給量、補給方法、特別食の
有無等）、栄養食事相談に関する事項（入院時栄養食事指導、退院時の指導の計
画等）、その他栄養管理上の課題に関する事項、栄養状態の評価の間隔等を記載
すること。また、当該計画書又はその写しを診療録に添付すること。

（ニ)

医師又は医師の指導の下に管理栄養士、薬剤師、看護師その他の医療従事者が
栄養管理計画を入院患者に説明し、当該栄養管理計画に基づき栄養管理を実施す
ること。

（ホ)

栄養管理計画に基づき患者の栄養状態を定期的に評価し、必要に応じて当該計
画を見直していること。

[記載上の注意]
栄養管理計画に基づき入院患者の栄養管理の実施内容が確認できる文書を添付する
こと。