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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (484 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式６
入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類
□
入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全対策、褥瘡対策、栄養管理体制、意思決定支
援及び身体的拘束最小化について、「基本診療料の施設基準等」の第四の基準に適合して
いること。
（ 適 合 す る 場 合 は 、 □ に 「 ﾚ」 を 記 入 す る こ と 。 ）
該
当
に
〇
今回の届出
届出
病棟数
病床数
入院患者数
区分
入院基本料等
病棟数
病床数
院日数
届出時
１日平均
入院患者数
総病床数
一般病棟入院基本料
一般病棟入院基本料
（月平均夜勤時間超過減算）
一般病棟入院基本料
（夜勤時間特別入院基本料）
一般病棟入院基本料
（特別入院基本料）
療養病棟入院基本料
療養病棟入院基本料
（特別入院基本料）
結核病棟入院基本料
結核病棟入院基本料
（月平均夜勤時間超過減算）
結核病棟入院基本料
（夜勤時間特別入院基本料）
結核病棟入院基本料
（特別入院基本料）
結核病棟入院基本料
（重症患者割合特別入院基本料）
精神病棟入院基本料
精神病棟入院基本料
（月平均夜勤時間超過減算）
精神病棟入院基本料
（夜勤時間特別入院基本料）
精神病棟入院基本料
（特別入院基本料）
特定機能病院入院基本料
一般病棟
結核病棟
精神病棟
専門病院入院基本料
障害者施設等入院基本料
平均在
入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類
□
入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全対策、褥瘡対策、栄養管理体制、意思決定支
援及び身体的拘束最小化について、「基本診療料の施設基準等」の第四の基準に適合して
いること。
（ 適 合 す る 場 合 は 、 □ に 「 ﾚ」 を 記 入 す る こ と 。 ）
該
当
に
〇
今回の届出
届出
病棟数
病床数
入院患者数
区分
入院基本料等
病棟数
病床数
院日数
届出時
１日平均
入院患者数
総病床数
一般病棟入院基本料
一般病棟入院基本料
（月平均夜勤時間超過減算）
一般病棟入院基本料
（夜勤時間特別入院基本料）
一般病棟入院基本料
（特別入院基本料）
療養病棟入院基本料
療養病棟入院基本料
（特別入院基本料）
結核病棟入院基本料
結核病棟入院基本料
（月平均夜勤時間超過減算）
結核病棟入院基本料
（夜勤時間特別入院基本料）
結核病棟入院基本料
（特別入院基本料）
結核病棟入院基本料
（重症患者割合特別入院基本料）
精神病棟入院基本料
精神病棟入院基本料
（月平均夜勤時間超過減算）
精神病棟入院基本料
（夜勤時間特別入院基本料）
精神病棟入院基本料
（特別入院基本料）
特定機能病院入院基本料
一般病棟
結核病棟
精神病棟
専門病院入院基本料
障害者施設等入院基本料
平均在