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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (433 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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（参考）
※
本様式は保険医療機関が届出に当たり確認に用いるための参考様式であって、届出書に添付する必要はない。
1
「区分」欄ごとに、「今回届出」欄、「既届出」欄又は「算定しない」欄のいずれかにチェックする。
2
「今回届出」欄にチェックをした場合は、「様式」欄に示す様式を添付する。
3
「既届出」欄にチェックした場合は、届出年月を記載する。
4
届出保険医療機関において「区分」欄に掲げる診療報酬を算定しない場合は、「算定しない」欄をチェックする。
称
今回
届出
第1 情報通信機器を用いた診療
□
□
年
月
□
様式1
1の3 機能強化加算
□
□
年
月
□
様式1の3
1の4 外来感染対策向上加算
□
□
年
月
□
様式1の4
1の5 連携強化加算
□
□
年
月
□
様式1の5
1の6 サーベイランス強化加算
□
□
年
月
□
様式1の5
1の7 抗菌薬適正使用体制加算
□
□
年
月
□
様式1の5
1の9 医療ＤＸ推進体制整備加算
□
□
年
月
□
様式1の6
2 時間外対応加算
□
□
年
月
□
様式2
2の3 地域包括診療加算
□
□
年
月
□
様式2の3
2の6 看護師等遠隔診療補助加算
□
□
年
月
□
様式1の7
□
□
年
月
□
様式2の6
3 地域歯科診療支援病院歯科初診料
□
□
年
月
□
様式3
4 歯科診療医療安全対策加算１
□
□
年
月
□
様式4
4 歯科診療医療安全対策加算２
□
□
年
月
□
様式4の1の2
4の2 歯科外来診療感染対策加算１
□
□
年
月
□
様式4
4の2 歯科外来診療感染対策加算２
□
□
年
月
□
様式4の1の2
4の2 歯科外来診療感染対策加算３
□
□
年
月
□
様式4
4の2 歯科外来診療感染対策加算４
□
□
年
月
□
様式4の1の2
5 歯科診療特別対応連携加算
□
□
年
月
□
様式4の2
□
□
年
月
□
様式4の3
第5 一般病棟入院基本料
□
□
年
月
□
様式5～11
5 療養病棟入院基本料
□
□
年
月
□
様式5～11
5 結核病棟入院基本料
□
□
年
月
□
様式5～11
5 精神病棟入院基本料
□
□
年
月
□
様式5～11
5 特定機能病院入院基本料
□
□
年
月
□
様式5～11
5 専門病院入院基本料
□
□
年
月
□
様式5～11
5 障害者施設等入院基本料
□
□
年
月
□
様式5～11,19
5 有床診療所入院基本料
□
□
年
月
□
様式5,12～12の10
5 有床診療所療養病床入院基本料
□
□
年
月
□
様式5,12～12の10
第1 総合入院体制加算
□
□
年
月
□
様式10,13,13の2
1の2 急性期充実体制加算
□
□
年
月
□
様式14
施設基
準通知
名
2の7
5の2
歯科点数表の初診料の注１に規定する施
設基準
歯科点数表の初診料の注16及び再診料の
注12に規定する施設基準
算定
様式（別添７（又は別添７の２）
しない
既届出
※
本様式は保険医療機関が届出に当たり確認に用いるための参考様式であって、届出書に添付する必要はない。
1
「区分」欄ごとに、「今回届出」欄、「既届出」欄又は「算定しない」欄のいずれかにチェックする。
2
「今回届出」欄にチェックをした場合は、「様式」欄に示す様式を添付する。
3
「既届出」欄にチェックした場合は、届出年月を記載する。
4
届出保険医療機関において「区分」欄に掲げる診療報酬を算定しない場合は、「算定しない」欄をチェックする。
称
今回
届出
第1 情報通信機器を用いた診療
□
□
年
月
□
様式1
1の3 機能強化加算
□
□
年
月
□
様式1の3
1の4 外来感染対策向上加算
□
□
年
月
□
様式1の4
1の5 連携強化加算
□
□
年
月
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様式1の5
1の6 サーベイランス強化加算
□
□
年
月
□
様式1の5
1の7 抗菌薬適正使用体制加算
□
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年
月
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様式1の5
1の9 医療ＤＸ推進体制整備加算
□
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年
月
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様式1の6
2 時間外対応加算
□
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年
月
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様式2
2の3 地域包括診療加算
□
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年
月
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様式2の3
2の6 看護師等遠隔診療補助加算
□
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年
月
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様式1の7
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年
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様式2の6
3 地域歯科診療支援病院歯科初診料
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年
月
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様式3
4 歯科診療医療安全対策加算１
□
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年
月
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様式4
4 歯科診療医療安全対策加算２
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年
月
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様式4の1の2
4の2 歯科外来診療感染対策加算１
□
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年
月
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様式4
4の2 歯科外来診療感染対策加算２
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年
月
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様式4の1の2
4の2 歯科外来診療感染対策加算３
□
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年
月
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様式4
4の2 歯科外来診療感染対策加算４
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年
月
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様式4の1の2
5 歯科診療特別対応連携加算
□
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年
月
□
様式4の2
□
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年
月
□
様式4の3
第5 一般病棟入院基本料
□
□
年
月
□
様式5～11
5 療養病棟入院基本料
□
□
年
月
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様式5～11
5 結核病棟入院基本料
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年
月
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様式5～11
5 精神病棟入院基本料
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年
月
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様式5～11
5 特定機能病院入院基本料
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年
月
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様式5～11
5 専門病院入院基本料
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様式5～11
5 障害者施設等入院基本料
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年
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様式5～11,19
5 有床診療所入院基本料
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様式5,12～12の10
5 有床診療所療養病床入院基本料
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様式5,12～12の10
第1 総合入院体制加算
□
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年
月
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様式10,13,13の2
1の2 急性期充実体制加算
□
□
年
月
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様式14
施設基
準通知
名
2の7
5の2
歯科点数表の初診料の注１に規定する施
設基準
歯科点数表の初診料の注16及び再診料の
注12に規定する施設基準
算定
様式（別添７（又は別添７の２）
しない
既届出