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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (655 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 48 の２
小児入院医療管理料４の施設基準に係る届出書添付書類
入院患者数
病棟数
及 病
び 棟 当該
平 ・ 病棟
均 病
在 床
院 ・
日 入
数 院 その他
患 の病棟
者
数
合 計
病床区分
病床数
小児入院医
療管理病室
届出時
床
平均在院
日
数
１日平均
入院患者数
名
名
日
一般病床
床
名
名
小
計
床
名
名
一般病棟
床
名
名
合計
合計
合計
一般病棟
床
＊１日平均入院患者数（直近１年間）の算出期間
年
月
＊ 平均在院日数（直近３月間）の算出期間
年
月
名
名
日～
年
月
日
日～
年
月
日
［記載上の注意］
１ 一般病床とは、小児入院医療管理料を算定する病室を有する一般病棟
における小児入院医療管理料を算定する病室以外の病床をいう。
２ 「平均在院日数」の欄には、小児入院医療管理料に係る病室を含む病
棟と他の一般病棟とを包括した平均在院日数を記載すること。
３ 「合計」の欄には、小児入院医療管理料を算定する病床、一般病床及
び一般病棟の病床数、入院患者数の合計を記載すること。
４ 当該届出に係る病棟及び入院基本料届出について、それぞれ様式９を
記載し添付すること。
小児入院医療管理料４の施設基準に係る届出書添付書類
入院患者数
病棟数
及 病
び 棟 当該
平 ・ 病棟
均 病
在 床
院 ・
日 入
数 院 その他
患 の病棟
者
数
合 計
病床区分
病床数
小児入院医
療管理病室
届出時
床
平均在院
日
数
１日平均
入院患者数
名
名
日
一般病床
床
名
名
小
計
床
名
名
一般病棟
床
名
名
合計
合計
合計
一般病棟
床
＊１日平均入院患者数（直近１年間）の算出期間
年
月
＊ 平均在院日数（直近３月間）の算出期間
年
月
名
名
日～
年
月
日
日～
年
月
日
［記載上の注意］
１ 一般病床とは、小児入院医療管理料を算定する病室を有する一般病棟
における小児入院医療管理料を算定する病室以外の病床をいう。
２ 「平均在院日数」の欄には、小児入院医療管理料に係る病室を含む病
棟と他の一般病棟とを包括した平均在院日数を記載すること。
３ 「合計」の欄には、小児入院医療管理料を算定する病床、一般病床及
び一般病棟の病床数、入院患者数の合計を記載すること。
４ 当該届出に係る病棟及び入院基本料届出について、それぞれ様式９を
記載し添付すること。