様式38

ハイリスク妊娠管理加算
ハイリスク分娩管理加算
地域連携分娩管理加算

の施設基準に係る届出書添付書類
※該当する届出事項を○で囲むこと

１

標榜診療科

２

年間分娩件数
年間分娩件数

件

［記載上の注意］
年間分娩件数は、前年１年間（１月～12月）に行われた分娩件数であり、院内に
掲示した分娩件数と同じ数字を用いること。
３

専ら産婦人科又は産科に従事する医師
常勤換算

氏名

診療科

勤務時間

勤務形態

1

□

時間

常勤・非常勤

2

□

時間

常勤・非常勤

3

□

時間

常勤・非常勤

4

□

時間

常勤・非常勤

5

□

時間

常勤・非常勤

※

ハイリスク妊娠管理加算では、専ら産婦人科又は産科に従事する１名以上の医師を記載
すること。
※ ハイリスク分娩等管理加算では、専ら産婦人科又は産科に従事する３名以上の常勤の医師
を記載すること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22
時間以上の勤務を行っている専ら産婦人科又は産科に従事する非常勤医師を組み合わせて
配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
※

勤務時間には、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）
を記入すること。

４

常勤の助産師
氏
名

認証

勤務時間

氏

名

認証

勤務時間

1

□

時間 6

□

時間

2

□

時間 7

□

時間

3

□

時間 8

□

時間

4

□

時間 9

□

時間

5

□

時間 10

□

時間

※

勤務時間には、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）
を記入すること。

※

地域連携分娩管理加算の届出を行う場合、助産に関する専門の知識や技術を有することを
医療関係団体等から認証された助産師が配置されていること。（□には適合する場合に「✓」
を記入すること。）また、専門の知識を有することを医療関係団体等から認証された助産師で
あることが確認できる文書（当該認証の名称、実施主体、終了日及び認証を受けた者の氏名等
を記載した一覧でも可）を添付すること。