障害者施設等入院基本料
（月平均夜勤時間超過減算）
救命救急入院料
特定集中治療室管理料
ハイケアユニット入院医療管理料
脳卒中ｹｱﾕﾆｯﾄ入院医療管理料
小児特定集中治療室管理料
新生児特定集中治療室管理料
新生児特定集中治療室重症児対応体
制強化管理料（再掲）
総合周産期特定集中

母体・胎児

治療室管理料

新生児

新生児治療回復室入院医療管理料
地域包括医療病棟入院料
一類感染症患者入院医療管理料
特殊疾患入院医療管理料（再掲）
小児入院医療管理料（５は再掲）

回復期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ 病 棟 入 院 料
病棟入院料

入院医療管理料

地域包括ケア病棟入 病棟入院料
院料

病棟入院料（注
９に係る届出）
入院医療管理料

特殊疾患病棟入院料
緩和ケア病棟入院料
精神科救急急性期医療入院料
精神科急性期治療病棟入院料
精神科救急・合併症入院料
児童・思春期精神科入院医療管理料
精神療養病棟入院料
認知症治療病棟入院料
精神科地域包括ケア病棟入院料
特定一般病棟入院料
地域移行機能強化病棟入院料
特 定 機 能 病 院 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病 棟 入 院 料
※１日平均入院患者数の算出期間
年
月
日 ～
年
月
日
※平均在院日数の算出期間
年
月
日 ～
年
月
日
※１つの特定入院料について、複数の届出を行う場合には、全て別に記載すること。