様式 40 の 11

認知症ケア加算２又は３の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出に係る区分（該当する区分に○を付すこと）
（
）認知症ケア加算２
（
）認知症ケア加算３

２

専任の医師又は看護師の配置状況（認知症ケア加算２のみ）
区

分

氏

（該当するものに○を付すこと）

（

（
３

名

）専任の常勤医師
※ 専任の非常勤医師を組み
合わせた場合を含む

□ 常勤換算

□ 常勤換算

）専任の常勤看護師
届出病棟数：

備考
精神科・神経内科
経験

年・研修受講

精神科・神経内科
経験

年・研修受講

経験

年

病棟
病棟名

４

認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る適切な研修を受講した看護
師の配置状況（原則全ての病棟に３名以上配置（うち１名は院内研修で可））
病棟名

氏

名

研修の別
（該当するものに「✔」を記入）
□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修

□院外研修

□院内研修