様式４

歯科外来診療医療安全対策加算１
歯科外来診療感染対策加算１

の施設基準に係る届出書添付書類

歯科外来診療感染対策加算２

１

届出を行う施設基準（該当するものに○を付け、受理番号を記載すること）
歯科外来診療医療安全対策加算１（２及び４から８までの項目について記載）
歯科外来診療感染対策加算１（２、３、９、10 の項目について記載）
歯科外来診療感染対策加算２（２、３及び９から 13 までの項目について記載）
歯科点数表の初診料の注１に係る施設基準

受理番号：(歯初診)

※歯初診の施設基準を同時に届出する場合は、受理番号欄は「届出中」と記載すること。

２

歯科医師又は歯科衛生士の氏名
(歯科医師又は歯科衛生士を○で囲むこと)
氏名

３

1．

（歯科医師・歯科衛生士）

2．

（歯科医師・歯科衛生士）

3.

（歯科医師・歯科衛生士）

4.

（歯科医師・歯科衛生士）

5.

（歯科医師・歯科衛生士）

院内感染防止対策に係る研修を受けた者の配置状況及び研修の受講歴等

（□には適合する場合「✓」を記入すること。
）
院内感染防止対策に係る研修を受けた者を１名以上配置している
受講者名

□

講習名（テーマ）

※１ 歯科医師又は歯科衛生士以外で研修を受けた者を配置している場合に記入すること。
※２ 研修については、院内で実施した場合でも差し支えない。

４

常勤歯科医師名と医療安全に関する研修の受講歴等
受講者名
（常勤歯科医師名）

講習名（テーマ）

※ 研修の受講を確認できるものを保管すること。

受講年月日

当該講習会の主催者