検査部において）、各病棟（有床診療所においては、当該有床診療所の有する全ての病床。
以下この項において同じ。）の微生物学的検査に係る状況等を記した「感染情報レポート」
が週１回程度作成されており、当該レポートが院内感染防止対策委員会において十分に活用
される体制がとられていること。当該レポートは、入院中の患者からの各種細菌の検出状況
や薬剤感受性成績のパターン等が病院又は有床診療所の疫学情報として把握、活用されるこ
とを目的として作成されるものであり、各病棟からの拭き取り等による各種細菌の検出状況
を記すものではない。
(５)

院内感染防止対策として、職員等に対し流水による手洗いの励行を徹底させるとともに、

各病室に水道又は速乾式手洗い液等の消毒液が設置されていること。ただし、精神病棟、小
児病棟等においては、患者の特性から病室に前項の消毒液を設置することが適切でないと判
断される場合に限り、携帯用の速乾式消毒液等を用いても差し支えないものとする。
３ 医療安全管理体制の基準
(１)

当該保険医療機関において、医療安全管理体制が整備されていること。

(２)

安全管理のための指針が整備されていること。
安全管理に関する基本的な考え方、医療事故発生時の対応方法等が文書化されていること。

(３)

安全管理のための医療事故等の院内報告制度が整備されていること。
院内で発生した医療事故、インシデント等が報告され、その分析を通した改善策が実施さ
れる体制が整備されていること。

(４)

安全管理のための委員会が開催されていること。
安全管理の責任者等で構成される委員会が月１回程度開催されていること。なお、安全管

理の責任者が必ずしも対面でなくてよいと判断した場合においては、当該委員会を対面によ
らない方法で開催しても差し支えない。
(５)

安全管理の体制確保のための職員研修が開催されていること。
安全管理のための基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的
とするものであり、研修計画に基づき、年２回程度実施されていること。

４ 褥瘡対策の基準
(１)

当該保険医療機関において、褥瘡対策が行われていること。

(２)

当該保険医療機関において、褥瘡対策に係る専任の医師及び褥瘡看護に関する臨床経験を

有する専任の看護職員から構成される褥瘡対策チームが設置されていること。
(３)

当該保険医療機関における日常生活の自立度が低い入院患者につき、別添６の別紙３を参

考として褥瘡に関する危険因子の評価を行い、褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥
瘡を有する患者については、(２)に掲げる専任の医師及び専任の看護職員が適切な褥瘡対策
の診療計画の作成、実施及び評価を行うこと。ただし、当該医師及び当該看護職員が作成し
た診療計画に基づくものであれば、褥瘡対策の実施は、当該医師又は当該看護職員以外であ
っても差し支えない。また、様式については褥瘡に関する危険因子評価票と診療計画書が別
添６の別紙３のように１つの様式ではなく、それぞれ独立した様式となっていても構わない。
(４)

褥瘡対策の診療計画における薬学的管理に関する事項及び栄養管理に関する事項について

は、当該患者の状態に応じて記載すること。必要に応じて、薬剤師又は管理栄養士と連携し
て、当該事項を記載すること。なお、診療所において、薬学的管理及び栄養管理を実施して
いる場合について、当該事項を記載しておくことが望ましい。

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