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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (571 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 28
精神科応急入院施設管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
応急入院等に係る精神保健指定医 日勤
名
当
直
名
その他
名
応急入院等に係る看護師
日勤
名
準夜勤
名
深夜勤
名
応急入院等に係るその他の者
日勤
名
当
名
その他
名
応急入院患者等のための病床
常時
床
直
当該管理のために必要な設備（機器等）の一覧（製品名及び台数）
コンピューター断層撮影装置
脳
波
計
酸 素 吸 入 装 置
吸
引
装
置
血液検査のための機器・器具
そ
の
他
［記載上の注意］
１ 精神保健福祉法第 33 条の７第１項に基づく都道府県知事による応急入
院指定病院の指定通知の写しを添付すること。
２ 当該加算を算定する病室を含む病棟について、様式９を添付すること。
３ 応急入院に係る精神保健指定医、看護師及びその他の者について、様
式 20（精神保健指定医については、備考欄に指定医番号を記載すること。）
を添付すること。
４ 当該届出に係る病棟の平面図（当該管理に係る専用病床が明示されて
いること。）を添付すること。
精神科応急入院施設管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
応急入院等に係る精神保健指定医 日勤
名
当
直
名
その他
名
応急入院等に係る看護師
日勤
名
準夜勤
名
深夜勤
名
応急入院等に係るその他の者
日勤
名
当
名
その他
名
応急入院患者等のための病床
常時
床
直
当該管理のために必要な設備（機器等）の一覧（製品名及び台数）
コンピューター断層撮影装置
脳
波
計
酸 素 吸 入 装 置
吸
引
装
置
血液検査のための機器・器具
そ
の
他
［記載上の注意］
１ 精神保健福祉法第 33 条の７第１項に基づく都道府県知事による応急入
院指定病院の指定通知の写しを添付すること。
２ 当該加算を算定する病室を含む病棟について、様式９を添付すること。
３ 応急入院に係る精神保健指定医、看護師及びその他の者について、様
式 20（精神保健指定医については、備考欄に指定医番号を記載すること。）
を添付すること。
４ 当該届出に係る病棟の平面図（当該管理に係る専用病床が明示されて
いること。）を添付すること。