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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (611 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 40 の 10
認知症ケア加算１の施設基準に係る届出書添付書類
１
認知症ケアに係るチームの構成員
区
分
氏
ア 専任の常勤医師
※ 専任の非常勤医師を
組み合わせた場合を含む
名
備考
□
常勤換算
□
常勤換算
精神科・神経内科
経験
精神科・神経内科
イ 専任の常勤看護師
ウ 常勤社会福祉士又
は常勤精神保健福祉士
経験
年・研修受講
経験
年
週
時間
経験
年
社会福祉士
精神保健福祉士
理学療法士・作業療法士
エ その他の者
２
年・研修受講
薬剤師・管理栄養士
認知症ケアに係るカンファレンス等の実施状況
カンファレンスの開催頻度
チームによる回診の頻度
回／週
回／週
３
認知症ケアチームによる認知症患者に関わる職員を対象とした研修の実施
回数
回／年
４
病棟看護師等のチームによる研修又は院外の研修の受講状況
①認知症患者に関 ② ①のうち
③ ①のうち
④ 受講率
わる全ての病棟の 前々年度以降に研修 今年度中に研修を受 （②＋③）／①
看護師等の数（人） を受講した看護師等 講する予定の看護師
の数（人）
等の数（人）
％
５
認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る適切な研修又は院内研修を
受講した看護師の配置状況（原則全ての病棟に１名以上配置が望ましい）
研修の別
届出病棟名
氏
名
（該当するものに「✔」を記入）
□院外研修
□院内研修
□院外研修
□院内研修
□院外研修
□院内研修
認知症ケア加算１の施設基準に係る届出書添付書類
１
認知症ケアに係るチームの構成員
区
分
氏
ア 専任の常勤医師
※ 専任の非常勤医師を
組み合わせた場合を含む
名
備考
□
常勤換算
□
常勤換算
精神科・神経内科
経験
精神科・神経内科
イ 専任の常勤看護師
ウ 常勤社会福祉士又
は常勤精神保健福祉士
経験
年・研修受講
経験
年
週
時間
経験
年
社会福祉士
精神保健福祉士
理学療法士・作業療法士
エ その他の者
２
年・研修受講
薬剤師・管理栄養士
認知症ケアに係るカンファレンス等の実施状況
カンファレンスの開催頻度
チームによる回診の頻度
回／週
回／週
３
認知症ケアチームによる認知症患者に関わる職員を対象とした研修の実施
回数
回／年
４
病棟看護師等のチームによる研修又は院外の研修の受講状況
①認知症患者に関 ② ①のうち
③ ①のうち
④ 受講率
わる全ての病棟の 前々年度以降に研修 今年度中に研修を受 （②＋③）／①
看護師等の数（人） を受講した看護師等 講する予定の看護師
の数（人）
等の数（人）
％
５
認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る適切な研修又は院内研修を
受講した看護師の配置状況（原則全ての病棟に１名以上配置が望ましい）
研修の別
届出病棟名
氏
名
（該当するものに「✔」を記入）
□院外研修
□院内研修
□院外研修
□院内研修
□院外研修
□院内研修