様式 54

精神科救急急性期医療入院料の施設基準に係る届出書添付書類（新規・７月報告）
１ 病棟の体制に係る要件
（１）当該病院に常勤する精神保健指定医の氏名及び指定医番号
（当該入院料を算定する病棟常勤の精神保健指定医の場合は□に✓を記入すること。）
精神保健指定医の氏名
指定医番号
病棟常勤の精神保健指定医
□
□
□
□
□
□
□
（２）必要な検査、CT が必要に応じて実施できる体制の確保
（新規に届け出るものについては「新規届出」欄、既に届出を行っている者については「既届出」
欄の□に✓を記入すること。）
新規
既
届出 届出
□
□
無
□
□
有（自保険医療機関内で速やかに実施可能）
□
□
有（他の保険医療機関との連携により速やかに実施可能）
２ 実績に係る要件
（１） 届出病棟数・病床数
以下の①～③の数値を記載し、括弧内の要件を満たす場合は、□に✓を記入すること。
①

当該病院における精神科救急急性期医療入院料の届出病棟数

病棟

②

当該病院における精神科救急急性期医療入院料の届出病床数

床

③ 当該病院における精神科救急急性期医療入院料及び精神科急性期治療病棟
入院料届出病床数

床
□(≦300)

（２） 精神科救急医療体制の整備等に係る実績
以下の④～⑫の数値を記載し、括弧内の要件を満たす場合は、□に✓を記入すること。
当該病院における実績
要件
□(≧30)
④ 当該病院の精神疾患に係る時間外・休日・深夜の入院件数又 ④
又は
は、当該圏域における人口 1 万人当たりの時間外・休日・深夜の
入院件数
件 □(≧0.37)
⑤ ④のうち、精神科救急情報センター・精神医療相談窓口、 ⑤
□(≧６)
救急医療情報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地
件
又は
域を含むものとする）、市町村、保健所、警察、消防（救急車）
又は
□(≧２割)
からの依頼件数及び④に対する割合
割
件 ⑦ 救急医療情報センター
件
⑤ ⑥ 精神科救急情報センター・精神医療相談窓口
件 ⑨ 都道府県・市町村
件
の ⑧ 他の医療機関
再 ⑩ 保健所
件 ⑪ 警察
件
掲 ⑫ 消防（救急車）
件