様式 57 の２

特定一般病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類

届

出

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□

特定一般病棟入院料１
特定一般病棟入院料２

保 険 医 療 機 関 名

住

病

所

床

数
床

［記載上の注意］
１ 当該届出を行う保険医療機関は、別紙２に定められた地域に所在する保
険医療機関のうち１病棟（一般病棟に限る。）で構成される病院である
こと。
２ 様式５から９を添付すること。
３ 地域包括ケア入院医療管理に係る病室の施設基準に係る届出は、別添７
の様式９、様式 20、様式 50 から様式 50 の３までを用いること。
４ 当該病棟に 90 日を超えて入院する患者について、療養病棟入院基本料
１の例により算定を行う病棟については、別添の様式 57 の３により地
方厚生（支）局長に届け出ること。