様式 48 の３

小児入院医療管理料における加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．届出に係る加算の区分（届出を行う加算に○を付す）
（
（
（
（
（
（

） 注２に規定する加算（ア 保育士１名の場合）
） 注２に規定する加算（イ 保育士２名以上の場合）
） 注４に規定する加算（ア 重症児受入体制加算１）
） 注４に規定する加算（イ 重症児受入体制加算２）
） 注７に規定する加算（養育支援体制加算）
） 注８に規定する加算（時間外受入体制強化加算）

２．「注２」及び「注４」に規定する加算に係る事項
病 棟 名
区 分
保育士名
常勤・非常勤
□

常勤

□

非常勤

□

常勤

□

非常勤

□

常勤

□

非常勤

□

常勤

□

非常勤

□

常勤

□

非常勤

□

常勤

□

非常勤

□

常勤

□

非常勤

□

常勤

□

非常勤

□

常勤

□

非常勤

プレイルーム
面積(㎡)

［記載上の注意］
１ 注２の「イ 保育士２名以上の場合」及び注４の「イ 重症児受入体制加算２」につい
ては、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務
を行っている非常勤保育士を２名以上組み合わせることにより、常勤保育士と同じ時間帯
にこれらの非常勤保育士が配置されている場合には、当該基準を満たしているとみなすこ
とができる。ただし、常勤換算し常勤保育士数に算入することができるのは、常勤配置の
うち１名までに限る。
２ プレイルームの面積については、内法による測定での面積を記載すること。
３ 当該加算の対象となるプレイルームのある病棟の平面図を添付すること。
４ プレイルーム内にある遊具及び玩具のリストを添付すること。

３．「注４」重症児受入体制加算に係る事項
当該病棟における直近１年間の実績
（算出に係る期間；

年

月

日～

年

月

日）

転院前の保険医療機関において新生児特定集中治療室管理
料等を算定した転院患者の人数

名

15 歳未満の超重症児又は準超重症児の入院患者数

名

［記載上の注意］
１

診療実績等については、重症児受入体制加算の届出を行う場合にのみ記入すること。
なお、新生児特定集中治療室管理料等とは、A302 新生児特定集中治療室管理料又は A303
総合周産期特定集中治療室管理料の「２」新生児集中治療室管理料を指す。また、超重
症児又は準超重症児の患者数については、医療型短期入所サービス費又は医療型特定短
期入所サービス費を算定する短期入所の者を含み、入院期間が通算される入院患者を除
く。