（
）

）

い
ず
れ
か
1
つ

許
可
病
床
数
200
床
以
上
に
係
る
要
件

⑦

⑧

直近３月間における当該病棟の
入院患者数（※）
（算出期間
年
月
日～
年
月
日）

名

⑦のうち自宅又は有料老人ホーム等から
入棟した患者数

名

□

自宅等から入棟した患者の占める割合
（⑧／⑦）

％

□

直近３月間における自宅等からの緊急入院
患者の受入患者数

名

直近３月間における在宅患者訪問診療料の
算定回数
直近３月間における当該医療機関での在宅
患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪
□ 問看護・指導料又は精神科訪問看護・指導
料Ⅰ、介護保険に基づく訪問看護費及び介
護予防訪問看護費の算定回数
直近３月間における同一敷地内又は隣接す
る敷地内の訪問看護ステーションでの訪問
□ 看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療
養費、介護保険に基づく訪問看護費及び介
護予防訪問看護費の算定回数
直近３月間における在宅患者訪問リハビリ
□
テーション指導管理料の算定回数
訪問介護、訪問リハビリテーション又は介 訪問介護
護予防訪問リハビリテーションを提供して 訪問リハビリテー
□ いる施設が同一の敷地内又は隣接する敷地 ション
内にあること。
介護予防訪問リハ
（直近３月間における提供実績を記載） ビリテーション
直近３月間における退院時共同指導料２又
□
は外来在宅共同指導料１の算定回数

回

□

（

入
院
料
２
・
４
に
係
る
要
件

療
養
記病当
載床該
すの病
る場棟
こ合の
とは状
必況
ず
全
て

医
療
機
関
の
状
況

回

回

回
回
回
回
回

⑨
当
該
病
棟
の
状
況

⑩

直近３月間における当該病棟の
入院患者数（※）
（算出期間
年
月
日～
年
月
日）

名

⑨のうち同一の保険医療機関の一般病棟
から転棟した患者数

名

同一の保険医療機関の一般病棟から
転棟した患者の占める割合
（⑩／⑨）

％

データ提出加算の届出
（適合する場合☑）
入退院支援加算１
疾患別リハビリテーショ
ンの届出（該当の区分に
○）

□
□

既届出

既届出
□

□

今回届出

今回届出

□

心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）（Ⅱ）
呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）
がん患者リハビリテーション料

届出なし