様式 23 の２

重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類
期間
No.

年

月

性別 年齢

日

～

主たる傷病名

期間中の入院患者の延べ数
④
期間中の重症者の延べ数
⑤
期間中の重症者で看護上
担送扱いとされた患者の
延べ数

年

月
入院期間

日
転帰

備
人日 １

①
②
③
療養上の必要から
重 症 者 と し た 重 症 者 と し た 重 症 者 で 看 護 上 担 個室又は２人部屋
直接の原因
期間
送扱いとした期間
に入院させた期間

考
記載に当たっては、重症者についてのみ届出時直近１か月に限って記載する
こと。
人日 ２ ①の欄には、その原因が手術によるものである場合は手術名、その他の場合
は、例えば呼吸不全、肝不全のように記載すること。
３ ③の欄には、重症者に該当する者の期間についてのみ記載すること。
４ ②及び③の欄の記載に当たっては、特定集中治療室管理料、ハイケアユニッ
ト入院医療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料に係る治療室に入室し
人日
ていた期間については（
）内に別掲し、④及び⑤の欄の記入に当たっては、
その期間を除いた期間について算定すること。