[記 載 上 の 注 意 ]
１ 今回の届出に係る病棟に関しては左端の欄に○を記入すること。
２ 病棟数及び病床数については、「今回の届出」の欄にのみ記載すること。
３ 「届出区分」の欄は、下表の例により記載すること。
入院基本料

区分等

一般病棟入院基本料

急１，急２，急３，急４，急５，急６，
地１，地２，地３

療養病棟入院基本料

１，２

結核病棟入院基本料

７対１，10対１，13対１，15対１，18対１，20対
１

精神病棟入院基本料

10対１，13対１，15対１，18対１，20対１

特定機能病院入院基本料
一般病棟 ７対１，10対１,
結核病棟 ７対１，10対１，13対１，15対１
精神病棟 ７対１，10対１，13対１，15対１

４

専門病院入院基本料

７対１，10対１，13対１

障害者施設等入院基本料

７対１，10対１，13対１，15対１

特定入院料の区分は下表の例により記載すること。
救命救急入院料

１，２，３，４

特定集中治療室管理料

１，２，３，４，５，６

ハイケアユニット入院医療管理料

１，２

新生児特定集中治療室管理料

１，２

小児入院医療管理料

１，２，３，４，５

回 復 期 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病 棟 入 院 料

１，２，３，４，５

地域包括ケア病棟入院料
地域包括ケア病棟入院料 １，２，３，４
地域包括ケア入院医療管理料 １，２，３，４

５

特殊疾患病棟入院料

１，２

緩和ケア病棟入院料

１，２

精神科救急急性期医療入院料

１，２

精神科急性期治療病棟入院料

１，２

認知症治療病棟入院料

１，２

特定一般病棟入院料

１，２

栄養管理体制に関する基準（常勤の管理栄養士が１名以上配置されていること）を満
たさないが、非常勤の管理栄養士又は常勤の栄養士が１名以上配置されており、入院基
本 料 、 特 定 入 院 料 又 は 短 期 滞 在 手 術 等 基 本 料 の 所 定 点 数 か ら １ 日 に つ き 40 点 減 算 さ れ
る対象の保険医療機関である。
該当する

６

該当しない

療養病棟入院基本料の届出を行う場合にあっては、各病棟の入院患者のうち「基本診
療料の施設基準等」の「医療区分三の患者」と「医療区分二の患者」との合計の割合、
又は各病棟の入院患者のうち「基本診療料の施設基準等」の「医療区分一の患者」の割
合が分かる資料として様式６の２を添付すること。
７ 「１日平均入院患者数」は、直近１年間の数値を用いて、別添２の第２の４に基づき
算出すること。
８ 「平均在院日数の算定期間」は、直近３か月間の数値を用いて、別添２の第２の３に
基づき算出すること。