［記載上の注意］
１ 届出に係る治療室ごとに記入すること。
２ 入室患者延べ数とは、直近１か月において、当該届出を行う治療室に入室した患者
の延べ数をいう。退室した日及び短期滞在手術等基本料を算定する患者については
入室患者延べ数に含めない。
３ 救命救急入院料２、４又は特定集中治療室管理料の届出を行う場合は、別添６の別
紙 17 の「特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票」を用いて評
価を行うこと。なお、この場合の重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者とは、
「モニタリング及び処置等（Ａ項目）」に係る得点が「２点以上」である患者をいう。
４ 救命救急入院料１、３又はハイケアユニット入院医療管理料の届出を行う場合は、
別添６の別紙 18 の「ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票」
を用いて評価を行うこと。