別紙８の２

医療区分・ＡＤＬ区分等に係る評価票（療養病棟入院基本料）
年

月分

入院元（入院した月に限り記載）

氏
名

退院先（退院した月に限り記載）

□ 一般病棟（自院以外の急性期病院からの転院）
□ 一般病棟（急性期病棟への転院・転棟）
1男 2女
１明 ２大 ３昭 ４平 ５令 .
.
生
□ 一般病棟（自院の急性期病棟からの転棟）
□ 他の病棟（急性期医療を担う保険医療機関の一般病棟以外）
□ 他の病棟（急性期医療を担う保険医療機関の一般病棟以外） □ 介護医療院
□ 介護医療院
□ 介護老人保健施設
□ 介護老人保健施設
□ 特別養護老人ホーム
□ 特別養護老人ホーム
□ 有料老人ホーム等
□ 有料老人ホーム等
□ 自宅
□ 自宅
□ 死亡
【留意事項】
療養病棟に入院する患者については、別添６の別紙８の「医療区分・ADL区分等に係る評価票 評価の手引き」を用いて毎日評価を行い、患者の状態像に応じて、該当する区分に「○」を記入すること。その
際、該当する全ての項目に記載すること。 また、頻度が定められていない項目については☆に「○」を記入すること。

Ⅰ 算定期間に限りがある区分
処置等に係る医療区分３

期間

1

２４時間持続しての点滴

7

2

中心静脈栄養(広汎性腹膜炎,腸閉塞,難治性嘔吐,難治性下痢,活動性の消化管
出血,炎症性腸疾患,短腸症候群,消化管瘻若しくは急性膵炎を有する患者以外を
対象として、中心静脈栄養を開始した日から30日以内に実施するものに限る。)

30

疾患・状態に係る医療区分２
3

期間

消化管等の体内からの出血が反復継続している状態

処置等に係る医療区分２

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 12 13 14 15

16 17 18 19 20

21 22 23 24 25

26 27 28 29 30

31

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 12 13 14 15

16 17 18 19 20

21 22 23 24 25

26 27 28 29 30

31

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 12 13 14 15

16 17 18 19 20

21 22 23 24 25

26 27 28 29 30

31

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 12 13 14 15

16 17 18 19 20

21 22 23 24 25

26 27 28 29 30

31

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 12 13 14 15

16 17 18 19 20

21 22 23 24 25

26 27 28 29 30

31

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 12 13 14 15

16 17 18 19 20

21 22 23 24 25

26 27 28 29 30

31

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 12 13 14 15

16 17 18 19 20

21 22 23 24 25

26 27 28 29 30

31

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 12 13 14 15

16 17 18 19 20

21 22 23 24 25

26 27 28 29 30

31

7
期間

4

尿路感染症に対する治療

14

5

傷病等によりリハビリテーション

30

6

81、かつ、83の場合

7

7

82、かつ、83の場合

3

8

せん妄に対する治療

7

9

84、かつ、82又は83の場合

7

10

頻回の血糖検査

3

Ⅱ 算定期間に限りがない区分
疾患・状態に係る医療区分３

☆

11

スモン

12

注１を参照

13

86に該当、かつ、1～38（12を除く。）に１項目以上該当する場合

処置等に係る医療区分３

期間

14

中心静脈栄養(広汎性腹膜炎、腸閉塞、難治性嘔吐、難治性下痢、活動性の消化管出血、炎
症性腸疾患、短腸症候群、消化管瘻若しくは急性膵炎を有する患者を対象とする場合)

15

人工呼吸器の使用

16

ドレーン法又は胸腔若しくは腹腔の洗浄

17

85、かつ、83の場合

18

酸素療法（密度の高い治療を要する状態に限る。）

19

感染症の治療の必要性から隔離室での管理

疾患・状態に係る医療区分２

☆

20

筋ジストロフィー

21

多発性硬化症

22

筋萎縮性側索硬化症

23

パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類
がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度の状態に限る。））

24

その他の指定難病等 （１０及び１９～２２までを除く。）

25

脊髄損傷（頸椎損傷を原因とする麻痺が四肢すべてに認められる場合に限る。）

26

慢性閉塞性肺疾患（ヒュー・ジョーンズの分類がⅤ度の状態に該当する場合に限る。）

27

注２を参照

28

基本診療料の施設基準等の別表第五の三の三の患者

29

悪性腫瘍（医療用麻薬等の薬剤投与による疼痛コントロールが必要な場合に限る。）

30

他者に対する暴行が毎日認められる場合

処置等に係る医療区分２

☆

31

中心静脈栄養(広汎性腹膜炎,腸閉塞,難治性嘔吐,難治性下痢,活動性の消化管出血,炎症性
腸疾患,短腸症候群,消化管瘻若しくは急性膵炎を有する患者以外を対象として、中心静脈栄
養を開始した日から30日を超えて実施するものに限る。)

32

人工腎臓、持続緩徐式血液濾過、腹膜灌流又は血漿交換療法

33

肺炎に対する治療

34

褥瘡に対する治療（皮膚層の部分的喪失が認められる場合又は褥瘡が２ヵ所以上に認めら
れる場合に限る。）

35

末梢循環障害による下肢末端の開放創に対する治療

36

うつ症状に対する治療

37

１日８回以上の喀痰吸引

38

気管切開又は気管内挿管（発熱を伴う状態を除く。）

39

創傷（手術創や感染創を含む。）、皮膚潰瘍又は下腿若しくは足部の蜂巣炎、膿等の感染症
に対する治療

40

酸素療法（17を除く。）

41

86に該当、かつ、1～38（12を除く。）に該当しない場合
☆

疾患・状態に係る医療区分３（スモンを除く）の該当有無
疾患・状態に係る医療区分３（スモン）の該当有無
処置等に係る医療区分３の該当有無
疾患・状態に係る医療区分２の該当有無
処置等に係る医療区分２の該当有無
上記いずれにも該当しない場合（医療区分１）
81

脱水に対する治療

82

頻回の嘔吐に対する治療

83

発熱がある状態

84

経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養

85

気管切開又は気管内挿管

86

医師及び看護職員により、常時、監視及び管理を実施している状態

87

中心静脈カテーテル関連血流感染症に対しての治療

91

身体的拘束を実施している