ための研修の実施や病院等の管理者に対する支援団体の紹介を行うこと
③遺族等からの相談に対する対応の改善を図るため、また、当該相談は医療機関が行う院
内調査等の重要な資料となることから、医療事故調査・支援センターは、遺族等から相
談があった場合、医療安全支援センターを紹介するほか、遺族等からの求めに応じて、
相談の内容等を医療機関に伝達すること
④院内調査の改善・充実を図るため、支援団体や医療機関に対する研修の充実、優良事例
の共有を行うこと
⑤院内調査報告書の分析等に基づく再発防止策の検討に資するため、医療機関の同意を得
て、必要に応じて、医療事故調査・支援センターから院内調査報告書の内容に関する確
認・照会等を行うこと
などを示している。
2024（令和 6）年 3 月末現在までに、医療事故報告件数 3,009 件、院内調査結果報告件
数 2,613 件、医療事故調査・支援センターへの調査依頼件数 246 件となっており、医療
事故調査・支援センターの調査は 173 件終了した。また、「中心静脈穿刺合併症」、「急性
肺血栓塞栓症」、
「注射剤によるアナフィラキシー」等 19 のテーマについて、医療事故再
発防止策の提言を取りまとめ、公表をした。
第 8 次医療計画では、病院等の管理者に制度についての理解をより深めていただくため、
研修の受講の推進を行う。
第
章

6

図表 6-2-4

医療事故調査制度の流れについて

必要な支援を求める

❼ センターへ結果報告

医療事故調査開始

院内調査

❻ 遺族へ結果説明

❹

❸ センターへ報告

遺族等への説明（制度外で一般的に行う説明）

❷ 遺族へ説明

❶ 医療事故判断

死亡事例発生

医療機関

○ 本制度における調査の流れ
対象となる医療事故が発生した場合、
● 医療機関：❶→❷→❸→❹→❺→❻→❼→
※ 調査結果の遺族への説明に当たっては、口頭又
は書面若しくはその双方に適切な方法により行い、
遺族が希望する方法で説明するよう努めなければな
らない。
▲ 医療機関又は遺族から依頼があった場合：
❽ →（❺） → ❾ →
○ 刑事司法との関係
■ センターは、司法・警察には通知しない。（医療
事故調査制度の発足により、医師法 21 条の通報義
務については影響を受けない。）

受付

センター調査

受付

遺族及び医療機関
への結果報告

●❽

医療機関又は遺族からの依頼があった場合

整理・分析

医療機関は、医療事故の判断を含め、医療事故の調査の実施に関する支援を、医療事故調査・支援センター
又は医療事故調査等支援団体に求めることができます。

● 再発防止に関する普及啓発

●❾

医療事故調査等
支援団体

業 務 委 託

●❺

（日本医療安全調査機構）

医療事故調査・支援センター

国民が安心できる持続可能な医療・介護の実現

病院等における死亡及び死産事例が発生したことが
管理者に遺漏なく速やかに報告される体制を確保
⇒医療事故の判断
⇒事例についての遺族等に対する説明

※ 医療法第 6 条の 11 の規定に基づき、病院等の管理者は、医療事故が発生した場合には、 出典：日本医療安全調査機構 医療事故調査制度について
速やかに医療事故調査を行わなければならない。また、病院等の管理者は、医療事故調査等 URL:https://www.medsafe.or.jp/modules/about/index.php?content_id=2
支援団体に対し、医療事故調査を行うために必要な支援を求める。

4 医療事故情報収集等事業＊10
医療事故情報収集等事業は、医療事故の原因を分析し、再発を防止するため、登録分析
＊ 10 医療事故情報収集等事業を紹介したホームページ https://www.med-safe.jp/

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令和 6 年版

厚生労働白書