通院による療養が困難かつ在宅療養後方支援病院を緊急時の搬送先として希望する患者に
対して、在宅療養後方支援病院が、在宅医療を提供する医療機関（以下「連携医療機関」
という。）からの求めに応じて共同で往診又は訪問診療を行った場合に算定する。
(２)

在宅療養後方支援病院は、訪問診療を行った後に、連携医療機関と十分情報交換を行っ
た上で計画を策定することとする。

(３)

15 歳未満の人工呼吸器装着患者、15 歳未満から引き続き人工呼吸を実施しており体重が
20 キログラム未満の患者又は神経難病等の患者を対象とする場合については、当該診療料
を１年に 12 回算定することができる。

Ｃ０１３

在宅患者訪問褥瘡管理指導料

(１)

在宅患者訪問褥瘡管理指導料は、在宅褥瘡管理に係る専門的知識・技術を有する在宅褥
瘡管理者を含む多職種からなる在宅褥瘡対策チームが、褥瘡予防や管理が難しく重点的な
褥瘡管理が必要な者に対し、褥瘡の改善等を目的として、共同して指導管理を行うことを
評価したものであり、褥瘡の改善等を目的とした指導管理のための初回訪問から起算して、
当該患者１人について６月以内に限り、カンファレンスを実施した場合に３回を限度に所
定点数を算定することができる。なお、当該指導料を算定した場合、初回訪問から１年以
内は当該指導料を算定することはできない。

(２)

重点的な褥瘡管理が必要な者とは、ベッド上安静であって、既に DESIGN-R2020 による深
さの評価が d2 以上の褥瘡を有する者であって、かつ、次に掲げるアからオまでのいずれか
を有する者をいう。
ア

重度の末梢循環不全のもの

イ

麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの

ウ

強度の下痢が続く状態であるもの

エ

極度の皮膚脆弱であるもの

オ

皮膚に密着させる医療関連機器の長期かつ持続的な使用が必要であるもの

(３)

在宅褥瘡対策チームは、褥瘡の改善、重症化予防、発生予防のための以下の計画的な指
導管理を行う。
ア

初回訪問時に、在宅褥瘡管理者を含む在宅褥瘡対策チームの構成員の他、必要に応じ
て当該患者の診療を行う医療関係職種が患家に一堂に会し、褥瘡の重症度やリスク因子
についてのアセスメントを行い、褥瘡の指導管理方針について、カンファレンス（以下
「初回カンファレンス」という。）を実施し、在宅褥瘡診療計画を立案する。

イ

初回カンファレンス実施後、評価のためのカンファレンスの実施までの間、在宅褥瘡
対策チームの各構成員は、月１回以上、計画に基づき、適切な指導管理を行い、その結
果について情報共有する。

ウ

初回訪問後３月以内に、褥瘡の改善状況、在宅褥瘡診療計画に基づく指導管理の評価
及び必要に応じて見直し（以下「評価等」という。）のためのカンファレンスを行う。
２回目のカンファレンスにおいて評価等の結果、更に継続して指導管理が必要な場合に
限り、初回カンファレンスの後４月以上６月以内の期間に３回目のカンファレンスにお
いて評価等を実施することができる。なお、３回目のカンファレンスでの評価等は、２
回目のカンファレンスの評価等の実施日から起算して３月以内に実施しなければならな
い。
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