Ｋ６５４－３
(１)

腹腔鏡下胃局所切除術

「１」は、経内視鏡的に高周波切除器を用いて病変の周囲に粘膜下層に達する切開線を
設け、腹腔鏡下にこの切開線に沿って腫瘍を摘出した場合に算定する。

(２)

「１」において、内視鏡に係る費用は所定点数に含まれ、別に算定できない。

Ｋ６５４－４
(１)

腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）

経内視鏡的に高周波切除器を用いて病変の周囲に粘膜下層に達する切開線を設け、腹腔
鏡下にこの切開線に沿って腫瘍を摘出した場合に算定する。

(２)

内視鏡に係る費用は所定点数に含まれ、別に算定できない。

Ｋ６５５
５７

胃切除術、Ｋ６５５－２
胃全摘術、Ｋ６５７－２

腹腔鏡下胃切除術、Ｋ６５５－４

噴門側胃切除術、Ｋ６

腹腔鏡下胃全摘術

悪性腫瘍に対する手術であっても、リンパ節郭清等を伴わない単純な切除・消化管吻合術又
は単純な全摘・消化管吻合術を行った場合には単純切除術又は単純全摘術により算定する。
Ｋ６５５－３

十二指腸窓（内方）憩室摘出術

十二指腸窓（内方）に生じた憩室（多数）を後腹膜を切開し、大腸肝屈曲部を剥離して摘出
する場合に算定する。
Ｋ６５６－２
(１)

腹腔鏡下胃縮小術

「１」スリーブ状切除によるものについては、次の患者に対して、腹腔鏡下にスリーブ
状胃切除術を実施した場合に限り算定する。

ア

６か月以上の内科的治療によっても十分な効果が得られないＢＭＩが 35 以上の肥満症
の患者であって、糖尿病、高血圧症、脂質異常症、閉塞性睡眠時無呼吸症候群又は非ア
ルコール性脂肪肝炎を含めた非アルコール性脂肪性肝疾患のうち１つ以上を合併してい
るもの。

イ

６か月以上の内科的治療によっても十分な効果が得られないＢＭＩが 32～34.9 の肥満
症の患者であって、ヘモグロビンＡ１ｃ（ＨｂＡ１ｃ）が 8.0％以上（ＮＧＳＰ値）の糖
尿病、高血圧症、脂質異常症、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、非アルコール性脂肪肝炎を
含めた非アルコール性脂肪性肝疾患のうち２つ以上を合併しているもの。

(２)

「２」スリーブ状切除によるもの（バイパス術を併施するもの）については、６か月以
上の内科的治療に抵抗性を有するＢＭＩが 35 以上の肥満症の患者であって、糖尿病を合併
する患者に対して、腹腔鏡下に実施した場合に限り算定する。

(３)

実施するに当たっては、高血圧症、脂質異常症、非アルコール性脂肪肝炎を含めた非ア
ルコール性脂肪性肝疾患又は糖尿病の治療（「２」スリーブ状切除によるもの（バイパス
術を併施するもの）については、糖尿病に限る。）について５年以上の経験を有する常勤
の医師（当該保険医療機関に配置されている医師に限る。）が治療の必要性を診療録に記
載すること。

(４)

長期継続的に生活習慣病の管理を行うため、患者の同意を得た上で治療計画を作成し、
当該手術の副作用等を含めて患者に説明し、文書により提供するとともに、術後の継続的
な治療を他の保険医療機関において行う場合は、術後の継続的な治療を担う他の保険医療
機関へ当該患者に係る治療計画及び診療情報を文書により提供すること。また、手術前の
ＢＭＩ、手術前に行われた内科的管理の内容及び期間、手術の必要性等を診療報酬明細書
の摘要欄及び診療録に記載すること。
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