者であって、退院した日の属する月の翌月末日までに当該保険医療機関を受診したもの
又は平成 28～30 年度厚生労働行政調査推進補助金障害者対策総合研究事業において「多
職種連携による包括的支援マネジメントに関する研究」の研究班が作成した、別紙様式 5
1 に掲げる「包括的支援マネジメント

実践ガイド」における「包括的支援マネジメント

導入基準」を１つ以上満たす者であること。
イ

当該患者の支援方針等について、多職種が共同して、３月に１回の頻度でカンファレ
ンスを実施すること。また、カンファレンスには、以下の（イ）から（ハ）までの職種
がそれぞれ１名以上参加していること。なお、必要に応じて、（ニ）から（ヌ）までの
職種が参加すること。ただし、（イ）から（ヘ）までについては、当該保険医療機関の
者に限る。
(イ)

当該患者の診療を担当する精神科の医師

(ロ)

保健師又は看護師（以下この項において「看護師等」という。）

(ハ)

精神保健福祉士

(ニ)

薬剤師

(ホ)

作業療法士

(ヘ)

公認心理師

(ト)

在宅療養担当医療機関の保険医の指示を受けた訪問看護ステーションの看護師等

(チ)

在宅療養担当医療機関の保険医の指示を受けた訪問看護ステーションの作業療法
士

ウ

(リ)

市町村若しくは都道府県等の担当者

(ヌ)

その他の関係職種

イのカンファレンスにおいて、患者の状態を把握した上で、初回の支援から２週間以
内に、多職種が共同して別紙様式 51 の２に掲げる「療養生活の支援に関する計画書」
（以下この区分において「支援計画書」という。）を作成し、その写しを診療録等に添
付する。なお、支援計画書の作成に当たっては、平成 28～30 年度厚生労働行政推進調査
事業において「精神障害者の地域生活支援を推進する政策研究」の研究班が作成した、
「包括的支援マネジメント

実践ガイド」を参考にすること。ただし、「注８」のイを

算定する患者の場合、初回のカンファレンスについては、「Ｂ０１５」精神科退院時共
同指導料に規定する指導を実施した日から当該患者の状態に著しい変化を認めない場合
に限 り 、 当該 指 導 時に 作 成し た 支 援計 画 書 （直 近 の入 院 中 に作 成 し た支 援 計画 書 に 限
る。）を用いても差し支えない。
エ

当該患者を担当する看護師等又は精神保健福祉士は、患者等に対し、ウにおいて作成
した支援計画書の内容を説明し、かつ、当該支援計画書の写しを交付した上で、療養生
活継続のための支援を行う。また、保健所、市町村、指定特定相談支援事業者、障害福
祉サービス事業者その他の関係機関との連絡調整に当たっては、関係機関からの求めが
あった場合又はその他必要な場合に、患者又はその家族等の同意を得て、支援計画に係
る情報提供を行うこと。

オ

担当する患者ごとに療養生活継続支援記録を作成し、当該指導記録に支援の要点、面
接実施時間を明記すること。

(23)

「注８」に規定する療養生活継続支援加算の「ロ」は、対象となる状態の急性増悪又は
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