り血漿と血漿以外とを分離し、二重濾過法、血漿吸着法等により有害物質等を除去する療法
（血漿浄化法）を行った場合に算定できるものであり、必ずしも血漿補充を要しない。
(２)

当該療法の対象となる多発性骨髄腫、マクログロブリン血症の実施回数は、一連につき週
１回を限度として３月間に限って算定する。

(３)

当該療法の対象となる劇症肝炎については、ビリルビン及び胆汁酸の除去を目的に行われ
る場合であり、当該療法の実施回数は、一連につき概ね 10 回を限度として算定する。

(４)

当該療法の対象となる薬物中毒の実施回数は、一連につき概ね８回を限度として算定する。

(５)

当該療法の対象となる重症筋無力症については、発病後５年以内で重篤な症状悪化傾向の
ある場合、又は胸腺摘出術や副腎皮質ホルモン剤に対して十分奏効しない場合に限り、当該
療法の実施回数は、一連につき月７回を限度として３月間に限って算定する。

(６)

当該療法の対象となる悪性関節リウマチについては、都道府県知事によって特定疾患医療
受給者と認められた者であって、血管炎により高度の関節外症状（難治性下腿潰瘍、多発性
神経炎及び腸間膜動脈血栓症による下血等）を呈し、従来の治療法では効果の得られない者
に限り、当該療法の実施回数は、週１回を限度として算定する。

(７)

当該療法の対象となる全身性エリテマトーデスについては、次のいずれにも該当する者に
限り、当該療法の実施回数は、月４回を限度として算定する。なお、測定した血清補体価、
補体蛋白の値又は抗ＤＮＡ抗体の値を診療録に記載すること。
ア

都道府県知事によって特定疾患医療受給者と認められた者

イ

血清補体価（ＣＨ ５０ ）の値が 20 単位以下、補体蛋白（Ｃ ３ ）の値が 40mg/dＬ以下及び抗
ＤＮＡ抗体の値が著しく高く、ステロイド療法が無効又は臨床的に不適当な者

ウ

急速進行性糸球体腎炎（ＲＰＧＮ）又は中枢神経性ループス（ＣＮＳループス）と診断
された者

(８)

当該療法の対象となる血栓性血小板減少性紫斑病の患者に実施する場合は、当該療法の開
始後１月を上限として、原則として血小板数が 15 万/μL 以上となった日の２日後まで算定で
きる。ただし、血小板数が 15 万/μL 以上となった後１月以内に血栓性血小板減少性紫斑病が
再燃した場合等、医学的な必要性により別途実施する場合には、診療録及び診療報酬明細書
の摘要欄にその理由及び医学的な必要性を記載すること。

(９)

当該療法の対象となる重度血液型不適合妊娠とは、Ｒｈ式血液型不適合妊娠による胎内胎
児仮死又は新生児黄疸の既往があり、かつ、間接クームス試験が妊娠 20 週未満にあっては 64
倍以上、妊娠 20 週以上にあっては 128 倍以上であるものをいう。

(10)

当該療法の対象となる術後肝不全については、手術後に発症した肝障害（外科的閉塞性機

序によるものを除く。）のうち次のいずれにも該当する場合に限り、当該療法の実施回数は、
一連につき概ね７回を限度として算定する。
ア

総ビリルビン値が５mg/dＬ以上で、かつ、持続的に上昇を認める場合

イ

へパプラスチンテスト（ＨＰＴ）40％以下又は Coma Grade Ⅱ以上

(11)

当該療法の対象となる急性肝不全については、プロトロンビン時間、昏睡の程度、総ビリ

ルビン及びヘパプラスチンテスト等の所見から劇症肝炎又は術後肝不全と同程度の重症度を
呈するものと判断できる場合に限り、当該療法の実施回数は、一連につき概ね７回を限度と
して算定する。
(12)

当該療法の対象となる多発性硬化症、慢性炎症性脱髄性多発根神経炎の実施回数は、一連
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