Ｋ６１６－４

経皮的シャント拡張術・血栓除去術

(１)

「１」については、３月に１回に限り算定する。

(２)

「１」を算定してから３月以内に実施した場合には、次のいずれかに該当するものに限

り、１回を限度として「２」を算定する。また、次のいずれかの要件を満たす画像所見等
の医学的根拠を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
ア

透析シャント閉塞の場合

イ

超音波検査において、シャント血流量が400ml以下又は血管抵抗指数（RI）が0.6以上
の場合（アの場合を除く。）

(３)

「２」については、「１」の前回算定日（他の保険医療機関での算定を含む。）を診療

報酬明細書の摘要欄に記載すること。
Ｋ６１６－６

経皮的下肢動脈形成術

経皮的下肢動脈形成術は、エキシマレーザー血管形成用カテーテルを使用し、大腿膝窩動脈
に留置されたステントにおける狭窄又は閉塞に対して又は切削吸引型血管形成用カテーテルを
使用し、大腿膝窩動脈の狭窄又は閉塞に対して、経皮的下肢動脈形成術を行った場合に算定す
る。なお、実施に当たっては、関係学会の定める診療に関する指針を遵守すること。
Ｋ６１６－７

ステントグラフト内挿術（シャント）

ステントグラフト内挿術（シャント）は、人工血管内シャントの静脈側吻合部狭窄病変に対
し、末梢血管用ステントグラフトを留置した場合に算定する。
Ｋ６１６－８
(１)

吸着式潰瘍治療法（１日につき）

吸着式潰瘍治療法は、次のいずれにも該当する閉塞性動脈硬化症の患者に対して、吸着
式血液浄化用浄化器（閉塞性動脈硬化症用）を使用して治療を行った場合に限り算定する。
なお、当該治療法の実施回数は、原則として一連につき３月間に限って 24 回を限度として
算定する。

ア

フォンテイン分類Ⅳ度の症状を呈する者

イ

膝窩動脈以下の閉塞又は広範な閉塞部位を有する等外科的治療又は血管内治療が困難
で、かつ従来の薬物療法では十分な効果を得られない者

(２)

診療報酬明細書の摘要欄にア及びイの要件を満たす医学的根拠について記載すること。

Ｋ６１７
(１)

下肢静脈瘤手術
大腿部から下腿部に及ぶ広範囲の静脈瘤に対してストリッピングを行った場合は、「１」

により算定する。
(２)

「２」における「一連」とは、所期の目的を達するまでに行う一連の治療過程をいい、
概ね２週間にわたり行われるものをいう。

Ｋ６１７－４
(１)

下肢静脈瘤血管内焼灼術

所定の研修を修了した医師が実施した場合に限り算定し、一側につき１回に限り算定す

る。なお、当該手技に伴って実施される画像診断及び検査の費用は所定点数に含まれる。
(２)

下肢静脈瘤血管内焼灼術の実施に当たっては、関係学会が示しているガイドラインを踏

まえ適切に行うこと。
Ｋ６１７－５
(１)

内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術

下腿の広範囲の皮膚に色素沈着、硬化、萎縮又は潰瘍を有しており、かつ、超音波検査

等により、不全穿通枝が同定され、血液が逆流していることが確認されている患者につい
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