別添１の２

＜通則＞
医科診療報酬点数表に記載する診療等に要する書面等は別紙様式のとおりである。
なお、当該様式は、参考として示しているものであり、示している事項が全て記載されている
様式であれば、当該別紙様式と同じでなくても差し支えないものであること。
また、当該別紙様式の作成や保存等に当たっては、医師事務作業の負担軽減等の観点から各保
険医療機関において工夫されたいこと。
自筆の署名がある場合には印は不要であること。
署名又は記名・押印を要する文書については、電子的な署名を含む。
様式 11 及び 11 の２について、電子カルテ情報共有サービスを用いて提供する場合には、一定の
セキュリティが確保されていることから電子署名を行わなくても共有可能とする。

※別紙様式 15、別紙様式 35 及び別紙様式 37 は欠番である。

- 673 -