報告された死因：「意識障害」、「嚥下障害」、「誤嚥性肺炎」、
「脱力発作」であった。

臨床経過：ワクチン接種時の患者年齢は、81 歳６ヵ月であった。

ワクチンの予診票での注意点（基礎疾患、アレルギー、最近 1 ヵ月以
内のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況な
ど）は無かった。

2021/06/14 09:30（ワクチン接種 2 日後）、意識障害、嚥下障害、誤
嚥性肺炎、脱力発作が発現した。（報告のとおり）

事象の経過は、以下の通りだった：

２型糖尿病治療中、2021/06/12 患者は近医にて新型コロナワクチン 2
回目を接種した。その後異常なく帰宅した。翌 2021/06/13 異常なく
23:00 頃就寝したのを家族が確認した。翌 2021/06/14 9:30 体動困難と
なっているのを家族が発見した。患者は呼びかけに反応した。10:00 に
は朝食を摂ったが再度体動困難となった。同日 11:00 過ぎに報告病院
へ救急搬送となった。診察にて摂氏 37.6 度、グラスゴー昏睡尺度（GC
Ｓ）1 とやや発熱があった。血液検査上、明らかな感染所見はなかっ
た。ワクチン接種の副反応と判断され、患者は一旦帰宅した。翌
2021/06/15、訪問看護師が自宅を訪れるとは患者転倒しており発熱、
四肢脱力による体動困難、意識混濁を認めていたため再度同日 15:00
頃、患者は報告病院の救急外来搬送となった。

来院時、摂氏 37.6 度と微熱は変わらずも GCS2 と意識レベルは前日よ
り低下、頭部 CT では明らかな頭蓋内出血はなかった。前日実施された
血液培養からグラム陽性菌を検出していた事から菌血症診断の元入院
となった。入院後外来時には認められなかった嚥下障害並びに誤嚥性
肺炎を指摘、抗生剤等肺炎治療を行いながら経過観察を行ったが、嚥
下障害改善に乏しく、その後誤嚥性肺炎を繰り返し日常生活動作
（ADL）の低下が進行した。非経口完全栄養（ＴＰＮ）や経管栄養への
移行を行い全身状態の管理を行ったが更なる覚醒レベルの低下を認
め、2021/11/01 患者は死亡した。

2021/11/01、事象の転帰は死亡であった。

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